海外旅行の目的をもって住居をご出発される日から住居にご帰着される日までを、保険期間としてご設定ください。

ご年令を除いて、お申込時点での情報をご記入ください。ご年令は保険期間の開始日時点でのご年令をご記入ください。 なお、これら申込書の記載事項が事実と異なる場合には、ご契約を解除することがあります。またご契約を解除した場合は保険金をお支払いできないことがあるのでご注意ください。

お申込人（契約者）が個人の場合、捺印は不要です。お申込人（契約者）のご署名が必要となります。ただし、契約者が法人の場合は、代表者（役職者）のご捺印が必要となります。

弊社の各支店または弊社の取扱代理店においてお申込みの場合に限り、ご指定いただけます。その際、申込書の死亡保険金受取人欄に受取人氏名・続柄・被保険者のご署名・ご捺印が必要です。ただし、受取人と被保険者との続柄・他保険契約の有無により、保険金額を制限させていただく場合やお引受けをお断りする場合があります。

訂正箇所を二重線で抹消し、訂正印をご捺印のうえ、正しい内容を上段に記載してください。